用科技让医学回归初心，而不是迷失：《无效的医疗》读后感
近一年来医疗界可谓激荡不已，医生面对狂暴的医闹已然麻木，而公众对儿科危机和糖尿病大爆炸却意识淡漠。“魏则西”事件爆出细胞免疫治疗等新技术被滥用，更深挖出莆田系『医疗产业化』的阴暗往事。我们的医疗体系究竟能不能维护我们的健康？医学技术的进步究竟能不能促进我们的健康？Jörg Blench的《无效的医疗》（Heillose Medizin）在十年前提出的问题，如今仍显得振聋发聩。在中国的语境下，这个问题的答案更是怵目惊心了。
我不是很满意把Heillose Medizin翻译为『无效的医疗』，Heillose这个词很有深意：Heil在德语里是安全，完美，纯洁无暇的意思（P.S: 纳粹著名的致敬词里就用了这个词），而Heil+lose的书面意思是『幻想破灭』。曾几何时，公众对医疗有着玫瑰色的幻想：安全的照料，完美的医术，和纯洁如白大褂的医生。然而现实却是血淋淋和令人失望的，Jörg Blench在这本书中为我们揭示了令人失望的原因，即医疗界的三种失控：过量的药物，不必要的手术和徒生烦恼的检测
过量的药物
大处方其实并不是中国特色，而是全世界的医生都会干的事情。2003年，德国每年开出3万吨药物，平均每人一斤药（真是大吃一斤!）。导致药物滥开的原因很多：医生虽知疾病可以自愈，却拗不过病人而开出安慰剂。诊断疑云重重，那就多开几类来地毯式轰炸。老医生依赖临床经验或同行推介而开出并没有卵用的药物，疏于学习因此也不知道自己过时了（甚至在看到实证研究后还坚持己见，拒绝指南，视之为学派斗争的产物）。
而不同医生为不同病症开出的处方，累加起来也会互相打架，以至于某些老人竟要同时吃20多种药，包括为药物性肝肾损伤擦屁股的药。如果说医生的处方还受到医学规范和道德的节制，那患者自己在零售药房，街坊朋友的保健品推销员的洗脑下服用的中药，药膳和来源不明的保健品，就可怕的多了。在长期随意的使用下，这些『纯天然制品』的毒性往往比处方药还要可怕。
医疗行业收入和药物销售额相关联，而医生和患者自己对于药物的效果也缺乏明确的监控，因此也就不奇怪我们不经意间被灌入这么多药了。
“魏则西”事件爆出细胞免疫治疗等新技术被滥用，更深挖出莆田系『医疗产业化』的阴暗往事。我们的医疗体系究竟能不能维护我们的健康？医学技术的进步究竟能不能促进我们的健康？Jörg Blench的《无效的医疗》（Heillose Medizin）在十年前提出的问题，如今仍显得振聋发聩。在中国的语境下，这个问题的答案更是怵目惊心了。
不必要的手术
动脉里装十几个支架如今已不算新鲜事了，这其中不超过3个是必须的，而其余的与其说是保险，不如说是增加了更多的你确定性。然而医生不介意因此多赚点钱（未来把这些多余的支架拿出来还可以再赚笔钱）。
心脏介入手术毕竟是救命的功德，医生赚点钱也是应该的，但腰椎间盘突出手术却是有意或无意的骗子了。腰痛是个谜一样的症状，痛的患者可能也没有突出，突出的地方却可能不痛，该自愈的总会自愈，该痛的还是会痛，切了也没用。虽然外科圣手们围绕着腰痛设计出各种fancy的工具，比如激光蒸发，微创，注射氧气，超声分散，但是大多数的手术并没有实际疗效，而是仰仗安慰剂效应，在假手术对照试验中被扒了底裤。
对于这些『疗法』，研究者建议医生麻醉后做个假切口骗骗患者就好，这样既可以躺着赚钱，还减少了患者的术后风险。有些预防性手术也是令人哭笑不得，比如颈动脉狭窄疏通术在术中中风的概率居然大于其能降低的远期中风风险，逻辑十分感人。显然，这些不必要的手术都是在舍本逐末，医生在对医术的精研痴迷中，已经忘却了初心是为了病人的福祉。方向不对，越努力危害越大。
徒生烦恼的检测
现代医学的诊断建立在一系列检测手段之上，其中很多是高效和严谨的，但并不是全部。首先，没人是100%健康的，检测数据会揭示一些看起来很吓人的病灶（比如PET-CT发现的囊肿），但是它们会安静地伴随你一生，你见，或者不见，它都在那儿，不悲不喜。你要是处女座发作非要去修理它，可能折腾折腾着就作死了。
其次，检测数据还会揭示一些真的很吓人的病灶，不过此时你更应该淡定了，因为反正也是治不好的。然而很多癌症病人是诊断后被自己吓死的，这就可悲了，不如不知情开开心心过完余生（心情好还活得更长）。最后，检测中的假阳性是严重的隐患。最经典的例子是前列腺癌PSA检测，假阳性甚至大于真阳性检出率。
大部分前列腺癌是有良心的癌症（多发于高龄男性，往往在进入末期之前，患者就安然而逝了），但如果因为假阳性结果让自己天天忧虑，或者在“治疗”中用力过猛，反而会折寿。如果医生和病人不能正确地认识医学检测的结果，误差和意义，那还不如不检测，以免徒生烦恼。当然医学检测从业者就不这么认为了，医生也可能不这么认为（毕竟，科室里的那台PET-CT可是全院集资买的，都指望靠这个金鹅下蛋呢）。
以上三点往往被斥之为医学界的歪风邪气，人们以为，如果医生更严谨，自律，为患者着想，拒绝商业的腐蚀，这些弊病是可以被纠正的。然而Jörg Blench又抛出了更重要的观点：就算这些歪风邪气被纠正，医疗也还是『没希望了』，因为根子上的逻辑有问题。
医疗总是在不断地自我进化以达到『更好』的医疗，但是什么算是更好的医疗？无论是药企还是医生都认为那指的是攻克各种疾病，越是恶性越是复杂越好，医生们享受这种作为救火队员冲进森林大火搏斗的英雄感，药企则躲在背后闷声大发财！但是这种救火式的医疗并没有给大多数人带来真正的福音：美国25%的医疗资源被用在了5%的终末期患者身上，它们的预期寿命只剩下一年。
如果不去治疗他们也只能活这么久，如果去治疗他们，在耗尽保险和家人的积蓄后也许可以多活一个月，但是在医院痛苦不堪地插着鼻饲管和导尿管的时间却长达6个月，算一算QALY(quality adjusted life year)比不治疗的寿命还要短，这真是太悲惨了。
公众的健康主要仰赖合理的生活方式和健康指导，这需要更完善的早期预防和初级医疗保障中，而医学界在这方面的关注度实在是不够，一方面是资金投入不足，另一方面也是源自心态：拿到专科fellowship的大医院学霸对于社区家庭医生嗤之以鼻，觉得这帮学渣怎么沦落到天天开降压药和维生素的无聊生活中。然而说真的，整天在rich and dying people身上折腾和浪费精力，也算不上一种高尚的生活方式。
正是这种根本逻辑上的错误，导致美国以占GDP 17%的医疗开支收获了发达国家中最差的公众健康状态。可以说，美国医疗产业和美国医术水平的蓬勃发展，部分是因为公众的不健康状态提供了源源不断的『高质量』病人。
深入反思一下，医疗的这些弊病乃是医疗中三个stakeholders（患者，医疗行 业从业者，社会/政府和保险）的目标互相冲突的结果。对于患者而言，他们要的是医疗吗？才不是，没病谁会想往医院跑？他们想要的是健康吗？也不是，患者真正想要的是快乐的生活。
如果治疗可以缓解病痛，让人感觉舒服，那是最美好的了。如果治疗并不能带来健康，但是也能够安慰患者，能够让患者产生即便是虚假的快乐，那也不错。如果有些治疗和生活方式的改变确实能带来健康，却不让人高兴，甚至形同酷刑，患者就会恐惧了，即便这种暂时的痛苦意味着远期的更多快乐（大部分时候，医疗手段也无法保证延期的快乐可以兑现）。对于终末期患者而言，医疗已经只剩下痛苦了，即便延长生命也只是把痛苦延长了，留不下什么快乐。
医疗能够给这些患者带来的福利已经十分渺茫，但是90%的人仍会在医院去世，在医生明知不可为却与天搏斗的抢救中去世。说真的，这不单对患者毫无意义，也让医生自己心碎。在这里我推荐另一本书： Being Mortal，对于医疗如何学会面对死亡有着非常好的见解。
和其他消费行业类似，医疗行业是通过提供医疗服务和产品来获利，患者消费的越多，这个行业才能获得更多的利益，这也使得行业更关注于没有希望的患者身上，只是因为他们会消费更多。我相信医生自己都觉得这很荒谬：冠着Healthcare行业的名号，干的却是Sickcare活，而且很多care并不能将病人 带回health的状态。
此外，医生在医疗上拥有极大的信息不对称优势，可以操纵患者去满足自己的利益需求，而唯一能够阻止滥用医疗的只有政府的合规和行业自律。在患者的利益和医疗行业的利益冲突之时，很难保证患者的利益可以始终被放在首位（更可悲的是虽然医生考虑了患者的利益，却还不被患者理解，患者拿着安慰剂处方奉为至宝，却把关于生活方面的医嘱警告忘得一干二净）。
一般的商业交易中只有买房和卖方，而医疗独特的地方是消费者和付款者并非一体——社会，政府和保险往往才是买单的冤大头。付款方希望民众可以健康，但健康的成本却是不可承受之重。对于政府而言，维护社会整体的生产力，安定秩序和道义的公平，需要健康的公众。
然而，如果一部分公众不健康反而可以给社会带来福利，那政府的态度就变得很暧昧，比如：法律禁止公共场合吸烟，但是不禁止私下吸烟。因为私下吸烟不会产生负外部性，对吸烟者生产力的损失也很小。吸烟者既为公众缴税，还更少地占用退休金和老龄医疗资源，那么政府也就睁一只眼闭一只眼了。对于保险公司而言也是同样的逻辑，某些情况下会希望顾客快快死掉，这样赔一笔钱了事反而比一直拖着赔款要有更低的运营成本。当个人的wellness和公众的utility不吻合时，付款方永远会偏向选择公众利益（在不违反基本的道德公义前提下），虽然这种选择在医疗的角度来看可能是荒谬的，政府对医生无视自己的规定不控费感到狂怒，而医生也对这些不懂医疗的人瞎指点感到悲哀。
病人想要的是happiness，医生孜孜不倦的是treatment，付款方关心的则是utility (balance of cost benefit），不同的目标造成了医疗界的根本性撕裂。所以尽管医学科技的发展不断地制造出新的药物和新的疗法，我们离健康却依旧很遥远。这种矛盾是可以调和的吗？我觉得是可以的，而科技在其中可以起到更好的作用，而不是本着错误的目标和逻辑在医学技术创新上自我陶醉。
让我们回到医学的初心，想想希波克拉底誓词最开始的一句话：I will prescribe regimens for the good of my patients according to my ability and my judgment and never do harm to anyone。医学的核心其实就是两条：for good of patient， no harm to anyone。
前者说明医学的目的是为了患者的福利，通常是患者的wellness。但如果达到wellness的路径对患者很不好，那么这个操作也是需要谨慎对待。而后者限制了医学的操作应该不损害社会的总体utility，在当下的社会福利体系下意味着不可滥用治疗资源，虽然更多的治疗意味着自己更多的收入和患者可能更多的福利。
为了实现这个初心，首先医疗操作应该遵循循证的原则，充分考量每一个操作对病人福利的影响，而不是只靠经验来做判断。如果通过可穿戴设备监控，个人数据肖像（包括基因数据）和电子化医疗档案对患者有着更好的理解，AI可以对什么是好的医疗给出更冷峻而客观的评价，供医生来参考和执行。医生在流程中会有更多时间作为健康的管理者和决策者而存在，而不只是沉浸于做一把手术刀和病例检索引擎。
这是一种全新的行医模式，对现有的医学教育也提出不一样的要求：更少的基础知识和重复记忆，更多的决策和逻辑思考。我很看好通过VR，AR和机器外脑来加速医学教学中基础知识和重复性操作的掌握，以便将更多时间用于梳理诊断的逻辑和跟紧医学前沿的观点。这种新的医疗方式，可以调和患者和医疗行业从业者的目标向着同一方向前进。
对于初心的第二点（医疗行业和付款方之间的矛盾），基于效果给出临床路径的lum sum付费，而不是基于单独每一步的操作付费，可能会成为新的选择。付款方将通过对全行业的诊疗成本和疗效（短期+长期福利）的全面总结，来决定对各类疾病不同疗法的补贴比例，优先扶持那些能产生良好预后的疗法，而贬低那些疗效不确定甚至对病人福利更多损伤的fancy疗法。但是如何去判定什么是好的疗法？在从前基于粗糙统计学的时代，这样做显然是草菅人命的方法，毕竟患者之间的差异很大。然而如今可穿戴设备可以获得病患的跟踪数据，由此展开的临床效果跟踪在规模和时间跨度上远胜从前。医疗数据的集成化和病人基因信息的搜集也提供了足够的数据来对疗法的效果进行精细的分析。这些都为更客观的临床效果评判算法构建了基础，使得付款方不用只依靠医生主观的同行共识来作出判断。而AI 通过对现有疗法效果的深入分析，可能会进一步给出超越人类理解的更好疗法。然而让医生承认机器可能会比自己给出更准确，更人性化的治疗方案，是个很艰难的过程。
对于患者福利和社会福利之间的矛盾，我觉得这需要对人性有更深的操控。可以说大部分病症都是患者作死的结果，而治愈也需要靠自身的生活方式和生活态度的改变，来实现心理和生理上的自愈。如何通过行为经济学来”操纵"我们面对健康和不健康决策时的选择，如何通过对神经机理的研究来找到遵循健康生活方式的诀窍，都是在不违反个人快乐（好吧，其实是欺骗个人对快乐的感觉）的状况下让社会的福利增加。
最后的最后，当个体的健康已经到了确实不可逆的阶段，QALY已经接近0的时候，人也理应有权选择以更快乐的生活方式来结束此生，而不是惨然面对死亡的痛苦，还浪费了自己，家庭和社会的财富。缓和医疗是一个亟待补充的医学领域，包括对安乐死的制度化设计。顺便说一句，在临终关怀的领域里，VR可能会起到不一般的作用。
如今互联网+医疗的风口还尚未关闭，但是医疗真正需要的创新绝不该是挂号软件这种钻体系漏洞的小玩意。AI+医疗，数据+医疗，VR+医疗，将会在更基础的层面为医疗解开多年的死结。真心希望这些目前还是很fancy的医疗创新不会又陷入医疗本身的矛盾中，成为下一个Heillose Medizin。
冯睿博2016-06-29 10:47:18
真心写得不错。很好深刻地描述了当前的医疗现状，最后的设想也很不错，不过貌似还有点远。
李蘑菇2016-06-29 12:24:36
我作为医疗边缘人，本人是很害怕大数据的，数据太多，患者容易忽略自身的特殊性，盲目认为自己属于某一个阵营。而患者的自我认知对治疗也会起到反向的作用。应该做反安慰剂实验，告诉两组患者：你们吃的都是安慰剂，看看真的接受治疗的患者是不是觉得治疗毫无效果。话说回来，wellness和health真的是两个太不同的定义了，在医疗改革到来之前，还是多攒点钱的好。
孙吾饭1682016-06-29 10:49:14
《无毒一身轻》作者推荐是起反作用，此人名声臭了好多年了，诉讼败诉，害人不浅
滚滚滇红2016-06-29 12:36:10
不然医生怎么活？/呲牙
渔2016-11-14 10:09:56
回归医生本职和价值，/拳头/拳头/拳头