解读自杀——柳叶刀综述
2016年，临床医学顶级期刊《Lancet》（柳叶刀）对自杀和自杀行为进行了回顾性总结。
该文引用了WHO 2014年对于自杀的流行病学调查报告，显示：**全球平均年自杀发生率为万分之1.14，每年有近百万人死于自杀，**其中有45%曾在死前一个月就诊。而有自杀意念的人，远多于出现自杀行为的人。
我觉得这篇综述超强大的地方，就是基于既往的研究归纳了一个自杀风险模型：
该模型把自杀的相关因素归为个人因素、环境因素以及社会支持三个大类。环境因素更多与应激事件的出现相关。而社会支持不管在整个自杀的诱发、形成及行动中都有影响。最核心的，是个人风险因素的这几个绿色的框框。
首先，我们看到，在自杀意念形成到自杀行为的出现这个部分，实际上是存在一个相变点的。认知障碍，解决问题遇到巨大困难，高度焦虑，冲动行为，自制力的减低，这些因素都会进一步促使自杀意念向自杀行为转化。
而**在自杀意念的形成阶段，绝望感与抑郁情绪是重要组成部分。**这个在心理学层面涉及Abramson的绝望理论。其核心理念是在面对应激情况时出现的消极归因和强烈的绝望感。进一步来说，有自杀意念的人，通常感到“生活失去希望，前面看不到方向，人生感受不到快乐，觉得自己很没用，像个废物，犯了这些错都是因为我无能，好痛苦，死了就解脱了”。用症状学术语来说，绝望感伴随快感缺失、自我认知失调、以及负性归因。这也是，抑郁症，常见的症状。
**导致自杀的精神障碍有很多，重性抑郁障碍、双相情感障碍、精神分裂症都可导致自杀；躯体疾病伴发的严重心理问题，**如罹患恶性肿瘤后严重的躯体症状加上经济压力，也会导致自杀。
另一方面，一些平时并未诊断精神障碍的人，在遇到重大应激事件时，对于应激事件的认知解释出现困难，也会触发绝望感产生自杀意念，甚至出现冲动的自杀行为，如熊市时倾家荡产的股民。还有急性物质滥用（毒品、酒精）时也会在药物的作用下出现自知力缺失的冲动行为，导致自杀。
作为一名精神科医生，在临床上我们看到，重性抑郁障碍的自杀行为出现的高峰不一定是疾病最重的时候，因为重度抑制时他已经没有力气自杀了。而在好转恢复阶段，特别时有一定体力而自杀意念还很强烈的时候，很容易出现冲动的自杀行为。而双相情感障碍在从躁狂相转抑郁相时，体验极度开心到极度低落的巨大落差，也非常容易诱发自杀。
作为一名科研工作者，我们习惯性地追问，快感缺失、自我认知失调、冲动行为等等自杀相关的表现是否存在可能的神经机制？
此图总结了一些自杀相关的生物学改变，神经递质相关受体如五羟色胺受体的浓度改变，脑神经营养因子分泌的减低，炎性介质的改变等等。
而在脑影像学研究中发现，有部分脑区的改变与自杀行为相关，如眶额皮层、前扣带回、丘脑等。而既往的研究表明，这些脑区如眶额皮层，参与了快感形成、决策与执行等心理过程。而这些区域的功能出现异常，与快感缺失、绝望感形成、冲动控制缺乏等现象密切相关。
Zhang et al. PNP & Biol Psych 2014
Jia et al. J Psychiatry Neurosci 2013
最后，在柳叶刀的这篇综述中，列出了一些自杀干预的措施。
我就不逐条翻译了。简单来说，包括是否存在自杀风险及风险等级的评估，以及干预级别的评估。我在这里就说点大白话的。
如果，你身边有人出现了自杀行为，比如你的室友，那么首先，请报警或到医院就诊！当然。。视情况决定进了急诊后是先去骨科创伤组，还是洗胃，还是转精神科。。。
如果进了精神科，作为医生，我们需要诊断其自杀行为背后的原因，是抑郁发作，还是精神分裂症所致的幻觉妄想，或者是吸毒后导致的幻觉和冲动行为，或者是经历了重大的应激事件，这些不同的诊断，会影响我们选择不同的治疗方案。
而在自杀行为出现之前，这个人通常会有强烈的自杀意念，并表现出一些征兆。如行为的明显反常，将自己之前很在意很珍视的东西送人，交待后事，对亲近的人说“你要好好活着”之类的。具体的识别属于自杀危机干预的范畴，在此不细讲。
总之，遇到困难，及时求助，想法解决，有病治病，是我们普通人能做的。而对于精神科医生，研究自杀和如何更好的干预自杀，任重而道远。
本文有些地方综合了个人临床经历，并非该综述的严格翻译和缩写，主要是引用该综述的数据和图表。
参考文献
Gustavo Turecki, David A Brent. Suicide and suicidal behaviour. Lancet 2016; 387: 1227–39.
Zhang, H., et al. (2014). “Dysfunction of neural circuitry in depressive patients with suicidal behaviors: A review of structural and functional neuroimaging studies.” Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 53: 61-66.
Jia, Z., et al. (2014). “Impaired frontothalamic circuitry in suicidal patients with depression revealed by diffusion tensor imaging at 3.0 T.” Journal of Psychiatry & Neuroscience 39(3): 170-177.
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熠葚2016-10-08 10:45:27
注明:转载自知乎专栏——心身医学学习笔记赞 3