赞，多拿回40万
前段时间我从小马理赔的小伙伴那边听说了个事儿，讲一个朋友买保险申请理赔，结果被保险公司拒赔了，最后他们帮忙拿回了 40 万的保额。感觉还挺有参考性的，给大伙也分享一下。
故事的背景：确诊癌症，符合保险合同里规定的重疾，医生也出了诊断报告，材料也齐全。
结果保险公司却拒赔了。
后来小伙伴仔细帮忙检查了一遍，发现问题出现在诊断报告上。恶性肿瘤在保险合同里面是这么定义的 👇
但当时医生给的诊断报告里只写了 XX 肿瘤一个简单的结果，没写是否是恶性，一些细节像扩散、浸润啥的都没写清楚，所以保险公司就判定不符合理赔标准，给拒赔了。
后来他们找医院重新出了诊断报告，把具体的细节诊断结果都注明清楚，重新提交，顺利拿回了 40 万。
……
里面这个细节还挺值得我们参考的。
万一需要理赔的时候（呸呸呸，一定永远也用不上……），我们最好先扫一眼保险的条款，然后要求医生把这些信息具体注明清楚，把材料准备全，能省不少麻烦。白纸黑字，不接受反驳的那种～
有问题也可以直接找理赔团队帮忙。我平时给大伙整理保险的小程序里面，右上角就有小马理赔的「理赔支持」的按钮 👇，大伙别忘了。不管什么情况，搞得定、搞不定的，先问问再说。
再一个吧，我发现这里面可能主要的矛盾点在于我们和保险公司对「确诊」这个概念理解不一样。我们常常觉得医生确诊的就应该赔钱，但保险公司非得按程序确认 1、2、3…… 点，比较教条。
沟通不好就会形成一种印象，保险等你理赔的时候就会各种刁难你。
但其实并不是这样。我平时经常会看一些统计报告，里面也有保险的理赔统计数据。保险公司披露的 2020 年理赔比例普遍超过 98%，因为健康告知问题、理赔材料不合格等等拒赔的情况其实 2% 都不到。 实际情况比主观上的感觉要好很多。
突然想起来我几年前刚刚开始写理财文章的时候，好像也差不多是这个局面。
给身边朋友安利投资理财的时候，大家的第一反应总是「你是不是要卖点啥给我？」「投资、财务自由都是骗人的」
还有几个有参考性的数据
这段时间正好很多保险公司密集出了年度理赔报告。我看到几条挺有参考性的数据跟大伙一起说一下。
健康类保险赔付原因
👇 是中国平安的理赔比例报告，恶性肿瘤摇摇领先，后面是心血管疾病。
大伙平时投保的时经常会问我，癌症二次要不要加，心血管二次要不要加。我们其实可以参考这个理赔比例，我的观点，癌症二次的性价比很高，而心血管二次如果不是 996，就要打一些折扣了。
小马理赔他们还有一个更详细一点的数据，注明了具体的癌症类型（我发现不同平台的数据会有一些区别，可能是统计范围的原因，但不影响参考）。
最近很多小伙伴都在赶月末下架的重疾险，其中一个原因也是因为赔付占比最高的甲状腺癌，现在是按照重症赔付，以后是按照轻症来赔，会缩水不少。
身故赔付还是定寿更给力
我之前和大伙说过一个经验数据，身故责任里面大约意外和非意外是 1:4 的比例，这回有更精确的统计了👇 和经验基本一致，有几家保险公司的数据偏差特别大的，我觉得应该是个别情况。
很多小伙投保意外险的时候特别看重猝死保障，但其实根据统计数据，我倒建议大家多看看寿险。看起来定期寿险保费更高，但就身故保障而言反而更划算一些。
重疾险的保额
前几年我看重疾险理赔额的时候，常常都是 8 万、10 万这样。看着有点着急的，因为保额偏低了，重疾险主要是补贴生病期间的收入缺口，应急的时候垫付点医药费，这点钱真心帮不上啥忙。
但大伙明显已经开始注意到这个问题了，最近小马理赔他们的 2020 年统计，平均理赔额已经达到 32.37 万以上了。好事儿，毕竟买保险就是买保额，杠杆很重要。
以上就是我看到的觉得比较有参考性的数据啦，大家在各个保险公司的公众号也能找到，感兴趣可以找来翻一翻。投资体系搭好了，风险充分保障了，就安心奔着财务自由努力啦。
大伙周末愉快～
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奶盐小星球2021-01-22 13:06:18
这个例子难道不是保险公司流氓吗[捂脸]真正得了病的时候，还及时的拿出保险条款出来跟医生一一比对？而且这个里面说的还是专业术语，自己无法判断是否足够了，那还让医生来看自己的保险条款吗。
作者
我倒不这么觉得，就好比工作，有清晰客观的 KPI 比模糊的判定好多了。重疾类保险国家制定统一的标准是为了方便大家理赔，规定越客观理赔难度反而越小，更不容易扯皮。但保险公司这里也有问题，他们没具体解释清楚他们需要的条件，所以遇到问题建议还是找理赔平台或者有经验的小伙伴问问。
榴芒醫森2021-01-22 13:08:36
医生容易被拉黑，实事求是最重要，文章有误导嫌疑。
作者
哪里误导了，你指出来、我来改。“医生容易被拉黑”是啥意思？
榴芒醫森
有些医院是上了保险公司黑名单的，网上可查，随意修改临床诊断涉嫌骗保，并不是患者要求啥医生就能随便写啥的。得有病理、影像诊断支持，加上临床症状等综合考虑，如实描述，不可随意更改。
作者
我没有建议大家随便要求医生往上写，而是说事实的结果尽量「完整」的呈现。比如有三个关键检查指标那就一并都标上，不要只是个模糊的结论，这合情合理。 这个例子里面，病人确诊了癌症，但是医生写的确诊结果是细胞瘤，「恶性」没有体现出来，后面才会有这么多问题。
某潘2021-01-22 13:10:06
前两天刚仔细看了达尔文3号的保险条款，有的疾病的定义其实是很严格的，比如急性心肌梗塞，除了临床诊断的标准之外，还有第四条需要心脏射血分数＜50%，但是如果早期开通梗死血管植入支架的话，心脏收缩功能是可以保留下的，因此不是所有的心梗患者都能符合这个定义，即使他确实是心梗，确实放了好多支架。还有慢性阻塞性肺疾病的定义也有点em……条款里的定义实际上已经是重度COPD并且需要合并2型呼吸衰竭了，但这个慢阻肺只在轻症的目录里[难过]。还有其他的定义也有的比临床定义严格的多，并不是说诊断了就能符合定义，还是比临床打诊断要严格得多了。
作者
确实是这样，临床诊断有时候不一定等于理赔确诊。但假如某个保险只要临床确诊就赔付，肯定也不是这个保费 [捂脸]，保额保费和疾病的严重程度是挂钩的。 还是建议大伙投保前有时间仔细读读条款和健康告知，大致了解一下好心里有数。
作者
关于重疾险有个误区，很多小伙伴买重疾险是为了支付医疗费，但这类救命钱保障最好的其实是医疗险，优先于重疾险。 重疾险保障在我看来，主要是因重疾导致无法工作的时候，补偿一份收入缺口，或者紧急情况颠覆一下医疗费。
某潘
理解是理解的，所以我还是买了，但是确实不懂医学的小伙伴们最好提前好好了解一下，尤其是万一要得了目录里的病，看病的时候要多注意注意，比如要去符合保险公司要求的医院找符合要求的专科去确诊，还要保证入院记录里有主治以上医生的诊断审签，我不确定住院医师打的诊断会不会被拒赔，而且医院的电子病历基本病人出院3天后一定会被锁起来。所以看病前希望大家做好功课。
yang2021-01-22 13:03:55
也大，友邦保险这公司怎么样，能买他的产品吗？
作者
保险公司是强监管行业，有各种监管和保障机制来保证保险合同兑付的，历史上出现过保险公司被接管的情况，都没影响保单正常理赔兑付。 所以绝大部分保险，只要产品条款OK，保障范围和价格合理，所有公司都靠谱。
作者
有一类保险我觉得可能品牌影响会比较大，就是一年一买的健康类保险，保险公司的经营能力会影响续保。
fan2021-01-22 13:30:04
也大，看了你推荐好医保住院医疗，想给父母买，但是看到健康告知有类风湿这一项，因为我妈上了年纪经常腿疼，不知道是不是风湿，没检查过，这样能买吗？谢谢了
作者
类风湿和风湿不是一个东西吧，我记得类风湿是免疫系统的问题。但是详细情况还得是问保险公司的顾问，以他们的观点为准～ 我只能是给大伙分享分享我看到的数据和经验。
亦真2021-01-22 13:06:52
小程序？名字在哪找呢
作者
文末的四个链接里面，有一个我每月整理给大伙的保险参考，里面会附上的～
Measter2021-01-22 15:18:52
最近在看重疾险，得病还得会得，要是没达到条款的程度还赔不了，是个技术活啊，还有如果分组，要是不幸第二次病是同一组，那就是不幸中的不幸了[尴尬]
作者
多次重疾我建议大家选择不分组的，就没这个分组的限制了。第二次重疾在一个组内的概率还挺高的……
zhaoq2021-01-22 17:07:45
小马理赔，如果没有在那买保险， 也可以找他们帮助理赔么？收费么
作者
一般保险平台都会有对应的理赔团队支持的，可以留意下。
Z2021-01-22 15:21:18
因为不是每个人都这么专业,很多人因为怕理赔扯皮而不买保险.所以才有理赔团队的存在啊.有需求才有市场.
[休假]杨格-详询客服2021-01-23 05:54:01
这里的例子可以通过合格和尽职的保险专员规避（不是广告），因为原来工作接触过保险行业，因为保险公司也要规避恶意投保的情况，所以会写得比较清楚一些，就像意外伤害，如果就医一定要和医生沟通到位，在病例上写清楚由于意外（比如摔跤，跌倒，碰撞等等不定因素吧）完成了…损伤，但其实基本上医生在做病例诊断的时候只会直接写…损伤部分，因为前边儿的原因不是他们的判定职责，这个时候记得提前和医生沟通，因为回过头来很难再找医生去改病例。 另外也大，遥遥领先
[休假]杨格-详询客服
保险专员的作用就是，在出险之前，也就是给保险公司报保险之前先给捏的保险专员打电话说明，他会帮助你判定怎么样表达符合判定规则，避免生成歧义造成拒赔。你的保险专员和公司出险的利益没有正相关
余思奇2021-01-22 14:45:18
文章实用又漂亮，文中图片高亮的工具推荐下呗
作者
CleanShot赞 2